Зразок письмової заяви
Додаток до наказу
Конотопського ліцею № 9
01.09.2025 № 90-од
ЗРАЗОК ПИСЬМОВОЇ ЗАЯВИ УЧНЯ\УЧЕНИЦІ (ПОВНОЛІТНІХ),
БАТЬКІВ АБО ЗАКОННИХ ПРЕДСТАВНИКІВ ДИТИНИ
Директору Конотопського ліцею № 9
Тетяні МЕРЕНОК
від ____________________________
(ПІБ одного з батьків або законного представника / учня)
який(а) проживає за адресою:
______________________________
(вулиця, населений пункт, область)
тел.: ____________________
ЗАЯВА
щодо випадку булінгу (цькування)
Я,___________________________________( ПІБ одного з батьків або законного представника / учня), повідомляю про факт (або можливий факт) булінгу (цькування) в закладі освіти, що, на мою думку, мав/має місце серед учасників освітнього процесу.
Постраждалий(-а):
ПІБ: ___________________________________________
Клас: __________________________________________
Особа, яка, ймовірно, вчинила булінг:
ПІБ: ___________________________________________
Клас (або посада): _______________________________
Дата/період інциденту:
_______________________________________________
Обставини ситуації:
(викласти послідовно факти: де, коли, за яких обставин відбувалося, які наслідки, свідки)
________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Прошу:
- Розглянути зазначену ситуацію відповідно до законодавства України.
- У разі підтвердження фактів булінгу — створити комісію з розгляду випадку булінгу (цькування).
- За потреби — вжити відповідних заходів реагування та профілактики.
- Надати мені відповідь щодо результатів розгляду.
Додатки (за наявності):
(наприклад: скріншоти, фото, письмові пояснення, медичні довідки тощо)
__________________________________________________________________
«____» _______________ 202__ року
Підпис: _______________________________/___________________________/
ПІБ заявника
