Зразок службової записки працівника ліцею

                                                            Директору  Конотопського ліцею № 9

                                                            Тетяні МЕРЕНОК

                                                            від ____________________________

                                                            (ПІБ працівника, посада)

СЛУЖБОВА ЗАПИСКА

щодо можливого випадку булінгу (цькування)

Повідомляю, що «____» __________ 202__ року мною було зафіксовано/виявлено ознаки поведінки, які можуть свідчити про факт булінгу (цькування) серед учасників освітнього процесу.

Особи, які брали участь у події:

Потерпілий(-а): ___________________________________ (ПІБ, клас)

Ймовірний(-і) кривдник(-и): _______________________(ПІБ, клас/посада)

Місце події: _________________________________________________________
Дата та орієнтовний час: ______________________________________________

Опис обставин інциденту:
( суть події, дії сторін, ознаки цькування, свідки, реакцію оточення)

____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________

Вважаю за необхідне передати цю інформацію для розгляду адміністрацією ліцею відповідно до чинного законодавства.

«___» _______________ 202_року
Підпис: _______________________/__________________/(ПІБ повні)